ДОВЕРЕННОСТЬ
на представление интересов законного представителя ребенка, не достигшего 15 лет, в медицинской организации ООО «Нейродинамика», 
г. Калининград.

г. Калининград, «    » ____________ 202___г.
(наименование населенного пункта)

Я, __________________________________________________________________________ (Ф.И.О.), 

паспорт_______(серия)______________(номер), 
выдан _______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ 

зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________, поручаю_____________________________________________________________________ (Ф.И.О.), паспорт_________(серия)______________(номер), кем выдан: ____________________________________________________________________________________, зарегистрированному(ой) по адресу: _____________________________________________________
____________________________________________________________________________________, представлять мои интересы в части сопровождения моего ребенка (Ф.И.О.), 
«   » ________ 20___года рождения, свидетельство о рождении_______________________________________________________________ (номер, серия), 
выдано «   » ________ 20___ года. ____________________________________________________________________________________                
                                                                         (кем выдан)
в медицинской организации по поводу получения моим ребенком медицинской помощи (услуг), а именно:
1. Подписывать от моего имени договор на оказание медицинских услуг моему ребенку. 
2. Принимать все решения относительно здоровья моего ребенка и подписывать добровольные информированные согласия на медицинские вмешательства и на обработку персональных данных. 
3. Подписывать и принимать решения об отказе от медицинских вмешательств.
4. Оплачивать лечение из моих либо собственных средств. 
5. Получать полную и достоверную информацию о здоровье моего ребенка, как на приеме врачей, так и в виде копии медицинской документации, оригиналов медицинской документации и выписок из нее.

Доверенность выдана сроком на ________ года (лет) без права передоверия.

Подпись поверенного ___________________________________________________(Ф.И.О.)

                                      ______________________подтверждаю.
                                                          Подпись

___________________________________________________________________________________
         (фамилия, имя, отчество доверителя)			                                  (подпись)